DECLARACIÓN AMISTOSA DE ACCIDENTE
(Todos los campos con * son obligatorios)

N.I.F.*     Teléfono*    E-mail
1. Fecha de accidente*    Hora del accidente :
2. Localización (población, calle, carretera, etc...)
3. Víctimas

4. Daños materiales:
Vehículos distintos de A y B
Objetos distintos al vehículo

5. Testigos: Nombre, dirección y teléfono. Precisar cuando se trata de ocupantes si son del A o del B

 

Vehículo A
12. Circunstancias
Indicar "SI"
en cada casilla
que proceda
Vehículo B
6. Asegurado
(Véase póliza de Seguro)
A
B
6. Asegurado
(Véase póliza de Seguro)
Nombre*
1
Estaba estacionado/parado
1
Nombre*
Apellidos*
2
Salía de un estacionamiento/
abriendo puerta
2
Apellidos*
Dirección*
3
Iba a estacionar
3
Dirección*
CP País
4
Salía de un aparcamiento, de un
lugar privado, de un camino de tierra
4
CP País
7. Vehículo
5
Entraba a un aparcamiento, a un
lugar privado, a un camino de tierra
5
7. Vehículo
Marca, modelo
6
Entraba en una plaza
de sentido giratorio
6
Marca, modelo
Matrícula*
7
Circulaba por una plaza
de sentido giratotio
7
Matrícula*
8. Aseguradora
Nombre
8 Colisionó en la parte de atrás al otro
vehículo que circulaba en el mismo
sentido y en el mismo carril
8 8. Aseguradora
Nombre
Nº de póliza
9
Circulaba en el mismo sentido
y en carril diferente
9
Nº de póliza
Nº de carta verde
10
Cambiaba de carril
10
Nº de carta verde
Validez hasta:
11
Adelantaba
11
Validez hasta:
Cubre daños propios
12
Giraba a la derecha
12
Cubre daños propios
9. Conductor (Ver permiso de conducir)
13
Giraba a la izquierda
13
9. Conductor (Ver permiso de conducir)
Nombre y Apellidos
14
Daba marcha atrás
14
Nombre y Apellidos
Dirección
15
Invadía la parte reservada a
la circulación en sentido inverso
15
Dirección
Permiso de conducir N º
16
Venía de la derecha (en un cruce)
16
Permiso de conducir N º
Categoría (A, B,...)
17
No respetó la señal
de preferencia o semáforo en rojo
17
Categoría (A, B,...)
Expedido a
18
Indicar nº de casillas marcadas
18
Expedido a
11. Daños apreciados*
11. Daños apreciados*
   
   
¿Está firmado por ambos? SI NO
Observaciones a la correduría